jueves, 14 de octubre de 2010

Se llamaba Manuel

Fernando Gonçalves Estella

Un anciano es, ante todo, una persona que ha vivido. Que atesora una experiencia que sólo se logra con el transcurrir pausado de los años.  Y que vive, muchas veces con infinita amargura, la llegada día a día de su personal e intransferible ocaso.
        Hablemos de Manuel. Por sus ojos ya han pasado 78 primaveras. Hizo de todo en la vida aunque se dedicó especialmente a las labores del campo y al cuidado del ganado, con economía de simple supervivencia. Tuvo cuatro hijos a los que logró sacar adelante con orgullo y con muchos apuros. Los cuatro emigraron a distintas regiones de España. Un varón, con 34 años murió al caer al vacío en accidente laboral. Otro está en el norte, actualmente en el paro, y de vez en cuando necesita la ayuda económica del padre para poder llegar a fin de mes con un mínimo de dignidad. La pensión de Manuel, apenas llega a las cuarenta y siete mil pesetas. Su mujer,”una santa”, tiró del arado tanto ó más que las caballerías que tenían para las labores, además de hacer “todo lo de la casa” durante toda su vida. Nunca supieron que era eso de irse de vacaciones. A los 76 años la puñetera “tensión” se la llevó. El médico le dijo que le había dado “no se qué” a la cabeza. De eso hace ya dos años.
        Manuel también tiene la tensión alta, toma pastillas para la diabetes y desde hace más de 30 años, sus piernas arqueadas parecen indicar que todavía llevara el mulo entre ellas. La cadera derecha no le deja en paz y el bastón es su compañero inseparable. La noche se le hace más larga que antes. Se levanta a orinar varias veces, más por aburrimiento que por otra cosa. Y no puede ni fumar. Antes fumaba bastante, pero hace 6 años, el médico se lo quitó por lo de la tensión, al mismo tiempo que los embutidos y el queso. Con lo que a él le gustaba. Ya apenas sale algún rato con los amigos. Todos tiene achaques y además nunca tuvo tiempo para poder hacer muchos amigos. La casa le parece cada vez más grande, siempre en penumbra y con el silencio cada vez más fuerte. Nunca le gustó tener que coger las gafas para ver los tres ó cuatro retratos de las bodas de los hijos. Y ahora las necesitaría más que nunca porque las cataratas le nublan la vista. Sabe que tiene un gato porque lo siente de vez en cuando por casa.
        Lo que peor lleva es que se le fuera la mujer para siempre, las pastillas y el ver como el campo con el que tanto peleó para comer toda su vida, ahora nadie lo cuida. Y no fumar. Y no comer chorizo.
        Lleva peleando, más de un año, con los hijos que se lo quieren llevar a la capital, para que no esté aquí sólo. Y cuando creía que lo había conseguido, resulta que el mayor se ha empeñado y no atiende a razones. Vino ayer a por él y mañana se lo lleva. Aunque él ha dicho mil veces que de aquí no se va. Que estará en su casa  ,en el pueblo, hasta que lo entierren.
        Hoy, cuando se levantó, temprano, el hijo que vino a por él, Manuel hacía ya casi dos horas que había salido a la calle. Un vecino le sintió abrir la puerta del huerto y pensó viéndole por la espalda, que iba para buscar algo. Recuerda que iba agarrándose la gorra, como con prisa.
        Nadie escuchó su, breve y mecánico, chapoteo en el agua del pozo del huerto, mientras se hundía. Tampoco nadie oyó a su padre 35 años antes cuando hizo lo mismo.
        Y el hijo dice que no comprende que ha podido pasarle a su padre por la cabeza para hacer una cosa así. Mientras, el médico, frunciendo el ceño, en silencio, se pasa la mano mecánicamente por la nuca. Ahora él lo comprende todo. Incluso porqué le llamó el día antes para la bronquitis que dijo tener y que él no encontró por ninguna parte.
         Se llamaba Manuel.

FACTORES CONDICIONANTES EN LA PRACTICA DE LA PSICOGERIATRÍA EN EL MEDIO RURAL

Fernando Gonçalves Estella

INTRODUCCION 
La psicogeriatría, entendida como la parte de la medicina que se ocupa del estudio de los trastornos mentales y del comportamiento del sujeto en su vejez, es una de las parcelas del quehacer diario del médico general, que se encuentra más fuertemente condicionada por las circunstancias sociales, económicas y culturales del medio en que se desarrolla,la práctica de la medicina rural.
Para intentar ser claros desde el principio, es necesario entender esas frases antedichas de “parte de la medicina” o “parcela del quehacer diario”  interpretándolas en sus justos términos. Porque en realidad, el medico rural no parcela nada, si no al contrario, valora a sus pacientes desde un prisma integrador, intentando efectuar una visión global del paciente, que incluye sus circunstancias humanas concretas, socioeconómicas y culturales.
Igualmente es necesario definir el término vejez y nos gustaría significar que es la “calidad de lo viejo”. Esa definición, clásica, en la que se destacaba con orgullo “la calidad” de lo viejo, choca frontal y desgraciadamente, con la sociedad de hoy día, una  sociedad que supervalora la juventud, y que  tiene tanto miedo a enfrentarse con el espejo de su propia vejez, que intenta encontrar, eufemísticamente, sinónimos que disfracen esa etapa de la vida, como es el término de “tercera edad”, que nada dice.
Sinónimo de vejez, es senectud, período de la vida que comunmente se admitía que comenzaba a partir de los sesenta años. Y ese es precisamente el significado que aquí le daremos, pues si bien socialmente se considera como anciano al sujeto de edad superior a sesenta y cinco años, por ser a partir de esa edad cuando suele comenzar el período de jubilación, actualmente esa edad se rebaja en determinados colectivos a los sesenta años. Asi sucede, por ejemplo, actualmente en los agricultores que hayan trabajado durante algún período de su vida laboral activa por cuenta ajena. O en los miles de pensionistas que prematuramente ha creado la industria, en aquellos sectores con problemas de reajustes de plantillas.
 En todo caso, dejando a un lado precisiones numéricas que a nada conducen, haremos aquí sinónimo de vejez a aquel período de la vida del sujeto, a partir del cual, deja de ser laboralmente activo como consecuencia de su edad, pero independientemente de aquella concreta en que tal evento se  produzca. Habrá pues ancianos de 60 años, y otros que no lo serán hasta los 65 años. Depende de la opción que se adopte por los distintoa autores. La nuestra, queda suficientemente explicada.
Precisando algunos de los términos que serán palabras claves a lo largo del presente trabajo, se impone definir lo que es un pueblo o núcleo rural. Aquí entenderemos por tal a aquellos grupos de población menores de cinco mil habitantes y haremos un subgrupo, que goza de connotaciones aún más peculiares, que incluiría sólo a los nucleos rurales de menos de dos mil habitantes.
Estas precisiones, estan lejos de ser caprichosas o elegidas por simple azar. Es fácilmente comprensible, que el ejercicio de la medicina rural en un pueblo de cincuenta mil habitantes del cinturón industrial de una gran ciudad, de los denominados pueblos dormitorio, poco o nada tiene que ver con la práctica de la medicina rural en una pequeña localidad de menos de mil habitantes,  perdída en el inmenso mapa de la geografía castellana, y a más que considerable distancia, del hospital de referencia.
Podría alegarse, que ancianos hay en el pueblo más recóndito y en la ciudad más poblada. Y que la psicogeriatría se desarrolla necesariamente en ambos medios. Cierto. Pero admitamos que los condicionantes sociales, económicos y culturales, de ambos medios, en nada se parecen. Unos,  influirán ventajosamente en la existencia de los ancianos habitantes de la gran ciudad, pero otros lo harán muy negativamente en los campesinos. Y viceversa.
Esto, es importante destacarlo, pues curiosamente, ancianos residentes en las grandes ciudades, que se trasladan definitivamente a pasar su vejez al pueblo que les vió nacer, cosa cada día más frecuente, parecen “recuperarse” de su ancianidad en tanto efectúan el acondicionamiento necesario de la casa de sus antepasados, que será su residencia permanente desde entonces. Podría pensarse que reencuentran el ánimo y la ilusión por el futuro, mientras son capaces de hacer proyectos, planificar el futuro huerto, etc.
Por el contrario, el anciano que ha desarrollado su vida activa en el campo, y por los avatares de la vida, debe trasladarse a convivir con los hijos en una gran ciudad, pierde la ilusión, la autonomía, y se siente “trasplantado” a un terreno que no considera como suyo.

LOS ANCIANOS RURALES

Nos centraremos pues, en los factores condicionantes de la práctica de la psicogeriatría con los ancianos habitantes de pequeños núcleos rurales.
Hagamos un ejercicio de imaginación. Estamos en un pequeño núcleo de población rural situado en la denominada franja de subdesarrollo europeo, que incluye el tercio más septentrional del territorio español, lindante con Portugal y que comprende parte de las comunidades autónomas de Galicia, Castilla y León, Extremadura y Andalucía. Común denominador de cualquiera de los numerosísimos pueblos de esa franja occidental, es su pobreza, progresivo abandono y alta tasa de población anciana. A ello se une, no ya un crecimiento “cero” de la población, si no que, siendo los nacimientos harto infrecuentes, si hay algún nuevo vecino, lo es a costa de más ancianos, es decir, por jubilados de la gran ciudad que vuelven a su tierra de origen para pasar sus últimos años.
Este pueblo concreto, pertenece a la comarca natural de Sayago, en la provincia de Zamora,comarca que presenta una densidad de población inferior a los 10.5 habitantes por kilometro cuadrado, sólo comparable a la de la provincia de Soria.
Su geografía es abrupta con predominio abusivo del granito, monte bajo, dehesas pobladas de encinas y  pastizales de pequeña extensión. Su  economía, de franca supervivencia, se basa en la pequeña explotación familiar agrícola y ganadera.
El clima es continental y seco, con bajas temperaturas en invierno y caluroso en verano. Las infraestructuras viarias dejan mucho que desear.
A tener muy en cuenta, desde ahora mismo, son las ayudas estatales que reciben sus habitantes en forma de subvenciones, por ejemplo, por no sembrar nada en los campos en que antes sembraba sus cereales, por abandonar las explotaciones ganaderas de vacas de leche, por arrancar sus pequeños viñedos antes productores de vino, por talar sus olivos antaño productores de aceite. Se les incentiva económicamente, ojo, por no  producir, por estar mano sobre mano, por deshacerse de su única fuente de riqueza, conseguida con el esfuerzo tenaz de generaciones enteras, por abandonar la explotación del campo. Y al principio, eso parece ilusionarlo, y acepta el engaño. Despues, vendrán los autorreproches y el sentimiento de culpa.
Si para una mente urbana normal, esto es de dificil comprensión, para la de un campesino anciano, se vuelve inexplicable , porque oye acto seguido por televisión que se importan leche y vino de Francia,( y de Argentina !), el maiz de Estados Unidos, y que le suben el aceite a más de setecientas pesetas el litro. Y que para eso, a él le pagan por no hacer nada, por estarse quieto  o en el bar toda la mañana.
Habitantes reales de este pueblo, son 914, de los que aproximadamente 60 pasan la mitad del año fuera, residiendo en otras poblaciones. Son los ancianos denominados “a meses”. Del total, 401 son mayores de 60 años, es decir, prácticamente el 45 por ciento de sus habitantes, son ancianos.
La asistencia sanitaria a la población, se realiza por un médico y un ATS, contando la localidad con farmacia. Pertenece a una Zona Básica de Salud que comprende 42 núcleos de población, distribuidos en  1.114 km2 de superficie y con una población aproximada de unos 12.000 habitantes. Cuenta con 17 medicos, 12 ATS, y 6 farmaceuticos.
Los datos anteriores, son necesarios para enmarcar en sus auténticas coordenadas, la realidad diaria de la asistencia psicogeriátrica en esa localidad concreta. Pero, afirmar de inmediato, que esa localidad en nada se diferencia de cualquiera otra de las de su entorno. Todas, sufren la misma política de marginación y abandono. En todas, la tasa de ancianos es similar. En todas, tres casas sí y una no, estan vacías.

No vamos a tratar aquí, los grandes sindromes de la psicogeriatría, como las demencias, las depresiones, la ansiedad, el estado confusional agudo, los trastornos del sueño, los estados paranoides o las consecuencias del alcoholismo en el anciano, pues el lector los encontrará en los capítulos correspondientes.
Queremos dedicar este capítulo a las circunstancias que  condicionan y enmarcan los cuidados del paciente psicogeriátrico en la práctica del médico general rural.

EL CUIDADOR DEL ANCIANO

Mucho se ha escrito sobre la figura del cuidador del anciano con discapacidad psicofísica, por el grado de tensión emocional que dicha situación es capaz de generar en las personas encargadas de su cuidado.
 Es conveniente que el médico  indague periódicamente la posible existencia de sintomatología depresiva en los familiares convivientes, porque es frecuente y va a influir en la calidad de los cuidados.. Incluso se ha descrito el  “sindrome del cuidador quemado”, del cuidador que ya no puede más, y que empieza a sufrir las consecuencias de la sobrecarga que, para su equilibrio emocional, supone dicha situación. Normalmente, surge como consecuencia directa de la obligatoriedad moral de realizar esos cuidados. Y la mejor medida para evitarlo, es la prevención.
El médico debe anticiparse a esa contingencia, proporcionando al cuidador el apoyo psicológico necesario, logrando mejorar sus mecanismos de adaptación y comprensión, por medio del conocimiento de la enfermedad. Es una tarea compleja, que lleva su tiempo, y que frecuentemente da pobres resultados, pero que, siempre, es necesario realizar.
Muchas veces, los comportamientos del anciano demenciado, no son comprendidos por el cuidador, que tiene dificultades importantes para asumir que dichos comportamientos sean la consecuencia de la enfermedad. Así, no es infrecuente que la hija cuidadora reaccione airadamente o con llanto, ante los insultos o las agresiones del padre demenciado, o que atribuya a la mala intención del anciano, su agitación nocturna, que dificulta el sueño del resto de los miembros de la familia, mientras él se dedica a dormitar durante el día.
 A veces, un hecho tan simple, como que no sea capaz de recordar el nombre ni la relación familiar que le une con el cuidador, al que cree un extraño, y con el que como tal se comporta, desencadena toda una espiral de rechazo e incomprensión hacia el enfermo. Porque además, no existe la gratificación, para el cuidador, de la sonrrisa de agradecimiento por parte del anciano demenciado.

EL ANCIANO CUIDADOR DEL ANCIANO

Una situación habitual en el medio rural, es cuando el cuidador del anciano es otro anciano, frecuentemente el cónyuge como único conviviente, y que a su vez, padece las limitaciones físicas propias de su avanzada edad. Ahí el apoyo psicológico del médico debe ser contínuo por imprescindible y la intolerancia del cuidador con la situación generada, es la norma. Exige del médico visitas domiciliarias contínuas, creando una gran demanda asistencial, tanto para la atención al demenciado, como para la del propio cuidador, incluso por problemas mínimos. Esto termina generando el cansancio del profesional, desbordado en sus propios mecanismos de adaptación y con posibilidades mínimas de que su labor se vea apoyada por las asistencias sociales.

SITUACIONES REALES

Ante la falta de recursos sociales para hacer frente a la situación, se opta por recurrir a familiares más ó menos cercanos que asuman el cuidado de tal pareja de ancianos, mediando en el trato, como condición “sine qua non”, la cesión total de su  patrimonio. Lejos de garantizar esto, una solución definitiva del problema, deriva en ocasiones en fuente de conflictos judiciales con los posibles herederos, que creen lesionados sus intereses, pero que sinembargo, no están dispuestos a asumir, ellos mismos, la función de cuidadores.
Si existen hijos, normalmente residentes en lugares distantes de la geografía española, se presentan situaciones frecuentemente insatisfactorias tanto para el demenciado, como para su propia familia. Son frecuentes tres posibilidades.
1.- Se decide la rotación “a meses” de los padres que van a convivir con los hijos. Los pisos de las ciudades son pequeños, no están adaptados para responder a las necesaria convivencia con el anciano de extracción rural, y se termina originando un nuevo problema familiar del que se va a culpabilizar, cómo no, al paciente psicogeriátrico, al que tampoco satisface, para nada, la solución tomada.
 En el mejor de los casos, una jaula de oro no deja de ser una jaula para el anciano, y los continuos cambios de domicilio, no  ayudarán si no a empeorar su cuadro de desorientación y desarraigo.
Hace pocos años, cuando el transporte público era el mayoritario como mecanismo de deplazamiento de los habitantes rurales, solía ser frecuente, en los primeros dias del mes, contemplar en la carretera la imagen patética del anciano, que con su vieja maleta, aguardaba pacientemente la llegada del autobús, para desplazarse a casa de otro hijo.
Al mismo tiempo, se podía asistir a la demanda angustiada del anciano, en los últimos días del mes, que en la consulta de su médico de cabecera, solicitaba el diagnóstico de la reagudización inexistente, de una determinada enfermedad previa, que impidiera su desplazamiento ya próximo.
2.- Se decide la rotación de los hijos por el domicilio familiar en el pueblo de origen. Esta misión, asumida por hijas y nueras, crea igualmente conflictos familiares y frecuentes somatizaciones en las cuidadoras, que ven seriamente alterada su dinámica familiar propia. Una característica común, es que los ancianos a los que los familiares vienen de fuera de la localidad a cuidar, en turnos rotatorios, son mucho más consumidores de neurolépticos y de analgésicos que el resto. La causa, es fácil de adivinar, y radica en el bajo nivel de tolerancia que para los trastornos del comportamiento del anciano, tienen sus cuidadores ocasionales. En esta situación, no son infrecuentes los malos tratos, sobre todo por abandono psicológico, falta de higiene y  abuso del empleo de medicación con psicofármacos.
3.- Se opta por el ingreso en una residencia para ancianos, de los progenitores. Es una solución infrecuente para los pacientes rurales, dado que su costo económico es muy elevado.Y aún cuando las circunstancias lo hagan asumible, al ponerse de acuerdo entre sí los hijos, el rechazo por parte del anciano, que desea pasar sus últimos años entre los lugares que le vieron vivir, es frontal.
Como médico rural, he asistido a numerosos suicidios de ancianos y puedo afirmar con rotundidad, que, salvo la excepción que confirma la regla, todos ellos tenían aparentemente como causa fundamental, el empecinamiento de los hijos, sin duda con la mejor voluntad, de separar a su progenitor anciano, de su lugar de residencia habitual.

EL PACIENTE PSICOGERIATRICO VICTIMA DE MALOS TRATOS

La incomprensión de la enfermedad,por parte de cuidadores no idoneos, a veces jóvenes emocionalmente inmaduros, sean o no familiares directos, lleva a éstos a considerar, que los comportamientos anormales del paciente son fruto de su mala voluntad, y a creer firmemente en su intencionalidad. Esto sucede sobretodo, cuando el paciente conserva la lucidez para determinados actos, y presenta un marcado deterioro para otros, con trastornos del comportamiento.
También, en pacientes psicóticos, que al decir popular, “no tiran piedras contra su propio tejado”.
Antiguamente, para salir de dudas sobre el grado real de enfermedad de  un paciente con patología psiquiátrica conocida, la sabiduría popular empleaba una pregunta que, decían, era realmente patognomónica de la gravedad del proceso :“¿ Pero es de los que queman su propio dinero o no ?”.
En esas situaciones, no se consulta al médico hasta estadíos muy  avanzados de la enfermedad y se toman medidas contra el paciente, que incluyen el trato vejatorio con el anciano, malos tratos físicos y psíquicos por parte de los cuidadores, la sujección mecánica innecesaria o la reclusión en estancias y condiciones inapropiadas para él, como ausencia  de luz, etc.
El médico debe vigilar de cerca la evolución de los acontecimientos y tomar las medidas correctoras que estime convenientes en defensa de la dignidad  y del buen trato del anciano.Tales hechos no deben ser nunca “comprendidos” por el médico, que debe tomar una actitud de posicionamiento firme en defensa del enfermo, no dudando en recurrir a la denuncia judicial de tal situación, cuando fuere necesario.
Es recomendable, para proteger al anciano desvalído, iniciar la declaración de incapacidad legal, que lleva implicita la designación de Tutor Legal por el Juez, cuya finalidad es, precisamente, la de velar por los intereses del paciente.

LA JUBILACION DEL CAMPESINO

La gran mayoría de los trabajadores agricola-ganaderos de la comarca, lo son por cuenta propia, mediante pequeñas explotaciones tradicionales de carácter familiar.Tan sólo unos pocos, han trabajado asalariadamente, por cuenta ajena.
Al llegar a la edad de jubilación,el campesino anciano, tiene la íntima satisfación de experimentar en  su propia carne, que todos los meses, y por vez primera, independientemente de las caprichosas condiciones atmosféricas, tendrá un ingreso económico asegurado. Es mínimo, de subsistencia, pero ahí estará puntualmente.
Esa seguridad en sus ingresos, inicialmente le hace feliz. Y así como una pensión en torno a las 60.000 pesetas, para un anciano urbano es una miseria poco menos que indignante, para el anciano rural supone una fuente importante de ingresos, acostumbrado como está, a poder conseguir por otras vías paralelas, lo necesario para la alimentación, con sus propias hortalizas y legumbres, ganado doméstico, etc.
Pero pronto se dará cuenta, que esa paga de jubilación, conlleva el decir adiós definitivamente a la pequeña explotacion agricola o ganadera que ,con tantos desvelos y esfuerzos, consiguió sacar adelante. Y con la pena añadida del saber, que nadie cogerá su relevo, por la ausencia de mano de obra joven.
Comprobará, que ya el ganado no puede figurar a su nombre. No puede comprar piensos ni vender el producto de su trabajo, y al final, pensará que sus esfuerzos de antaño, por hacer rentable su pequeño patrimonio, han sido estériles. Se sentirá engañado y la desilusión hará mella en él. Nadie como él,  comprenderá el dolor moral de ver sus campos abandonados por la falta de mano de obra de relevo. Y empezará a sentir la presión familiar, llegada desde las ciudades dónde viven sus hijos, para que malvenda sus campos, ya inútiles y reparta el resultante entre los hijos, necesitados por la compra de pisos, o en el paro, secundario a la crisis industrial.
No ha estado nunca acostumbrado a estar mano sobre mano, y las posibilidades de distracción son muy limitadas. O en el bar todo el día, o en la inactividad solitaria en casa.
Algunos, se dedican entonces a reparar la pequeña maquinaria, los aperos de labranza, las cercas del ganado, etc, pero con la desesperanza del que prepara algo para una puesta a punto estéril, porque nadie volverá a utiliarlos en los sucesivo.
Incluso la sustitución de su antiguo trabajo agricola ganadero por pequeñas labores domésticas, como la cría de conejos, gallinas ó palomas, le humilla, porque desde siempre ha sido la tarea de la mujer,y a la que no tiene tampoco, derecho moral a desplazar de sus ocupaciones habituales.
Dato curioso y de dificil comprensión, pero real como la vida misma, es el que se sentirá vigilado por sus convecinos, hasta tal punto, que sabe que no dudarán en denunciarle si continuára de modo encubierto con sus actividades agrícola ganaderas. Pronto aparecerá la desconfianza.
Comienza a notar entonces, la aparición de sentimientos de inutilidad, autodesprecio, y ruina, frecuentemente asociados a la culpabilidad, por dejar estropear lo conseguido. Cambiado su humor, la desesperanza, hermana menor de la depresión comienza a dejar su huella.
La jubilación en la mujer campesina, tiene algunos matices diferenciales respecto al varón, y claramente a favor de ella. La razón fundamental, estriba quizá, en que su papel laboral es claramente distinto. Su afiliación a la Seguridad Social, tiene un marcado carácter complementario a la del varón, pues su finalidad real, es llegar a poder sumar el día de mañana dos pagas con las que alcanzar una cantidad  suficiente para sobrevivir con dignidad.
Su papel laboral en el campo, muy útil, también ha tenido ese matiz de complementariedad. Pero ni mucho menos debe entenderse como peyorativo. Por el contrario,salvo el manejo de la maquinaria, hace de todo, asumiendo responsabilidades que incluyen, además de las tradicionales de ama de casa, todas las peridomésticas y la del cuidado del ganado. Las tareas agrícolas,que exigen desplazarse lejos de casa, son más específicas del varón. Ella es la que toma, contra lo que pudiera creerse, las decisiones importantes. Lo saben muy bien los vendedores de tractores, por ejemplo, cuando intuyen  que nada estará decidido hasta que así lo diga la mujer.
Precisamente, la realización de las tareas tradicionales como ama de casa, es fundamental para su estabilidad emocional, y condiciona que, llegada su jubilación, apenas note ese escalón, pues seguirá ejeciéndolas, así como el del cuidado de animales domésticos, con lo que ocupará todo su tiempo.
Es más rara la mujer campesina soltera y sóla, pues lo habitual, es que si conserva su soltería o no abandone nunca el hogar paterno, ó conviva con otros hermanos casados.
El parón que significa la jubilación para el hombre campesino, no existe pues, apenas para la mujer. Y ésta, tiene además, marcadamente, la virtud de adaptarse mucho mejor que el varón a los cambios importantes, como por ejemplo, a la viudedad.

LA MEDICINA DE “ TIO VIVO “

La falta del ejercicio físico que conllevaba su actividad laboral, unida a la nostalgia en soledad de tiempos mejores, inducen al anciano a comer más de lo habitual en él, a fumar los cigarrillos que no pudo por falta de tener las manos libres, a beber por matar el rato. A darle excesivas vueltas a la cabeza. Y el estar mano sobre mano, le aburre y le perjudica.
Ahora, para ocupar el tiempo, descubre una nueva distracción que antes no tenía, como es el poder acudir al médico cuando quiera, con el aliciente de que los medicamentos, ya le son gratuitos. No deja de ser un acto social más, que le permite entrar en contacto con sus convecinos, y aprovecha para darle un repaso a las pequeñas molestias, hasta entonces sin interes clínico.
Si el médico entra en su juego, el anciano pronto descubrirá lo que es el entrar en el juego de “la medicina de tio vivo”, en la que el descubrimiento de pequeñas anomalías, conlleva la realización de nuevas pruebas, inecesarias, cada vez más complejas.
 Y en ese juego se siente amparado y protegido. Alguien piensa por él, y se preocupa por él. De ahí, a la peligrosa polifarmacia, tan sólo hay un paso. Para cada nuevo descubrimiento, exigirá una pastilla mágica que venga a mitigar su ansiedad. Un proceso artrósico, harto común a esas edades, conllevará la utilización de peligrosos AINES, y así hasta el infinito. La hipocondría está servida. A cada  nuevo síntoma, pastilla nueva.
Todo ello, coincidente en el tiempo, con la aparición de las  limitaciones propias de la edad. Lumboartrosis, cataratas en inicio, hipertensión arterial límite, hipercolesterolemia leve, obesidad, y sobre todo una necesidad, cada vez más acuciante, de buscar remedios mágicos dónde quizá no debía, en la medicina.
Este comportamiento, harto frecuente, que induce a compensar con la farmacología las carencias afectivas, sólo necesitará para su absurda encronización, la entrada en escena de un médico poco experimentado y muy entusiasta, empeñado en poner la tension arterial del anciano en cifras de manual, su colesterol en márgenes equiparables a un joven de 20 años, o su dieta y habitos, en los propios de un yupie hipocondríaco.
Las limitaciones físicas, antes propias de la edad, serán ahora muchas veces hipervaloradas por la subjetividad individual del anciano, deseoso como nadie, de aferrarse con fuerza a la barandilla de la escalera de la vida, para no descender un sólo peldaño más.
Ahora se suman sentimientos de incapacidad y autorreproches. Comienza a compadecerse de sí mismo.
Alguien con sentido común, un médico experimentado, deberá marcar los límites e imponer la lógica en tanto desaguisado. Si no lo hace, el control de la evolución psicológica del paciente frente a su enfermedad, se le escapará de las manos.

LAS NECESIDADES  DE  OCUPACIÓN Y ESTIMA

Un anciano que se limite a dormir, alimentarse, ver la televisión y sentarse al sol, es un anciano sin futuro, condenado a la polifarmacia, al hastío y a la incapacidad psicofísica. La vida, no tendrá sentido para él. El futuro se le antojará absurdo. Contará con todos los ingredientes necesarios para el cultivo de la patología psiquiátrica.
Misión del médico rural, y del cuidador, es ayudarle a encontrar por sí mismo, el disfrute en las pequeñas cosas de la vida, en los pequeños trabajos caseros, en las tareas elementales cotidianas. A orientarle como hacer las tareas habituales, a pesar de sus limitaciones, insistiendole que “más vale maña que fuerza” y a recordarle que “más sabe el diablo por viejo, que por diablo”. Ser viejo para él, deberá ser, casi casi, un motivo de orgullo.
Debe ser prioritaria, la búsqueda de ocupaciones habituales, adaptadas a su estado físico y psíquico, que potencien en él, sentimientos de útilidad, validez y autoconfianza. A fomentar labores creativas, capaces de generar autosatisfación y al hallazgo de sensaciones de ser necesitado y valorado por los que le rodean. Demandar de él el consejo, le enorgullecerá. Manifestarle abiertamente que valoramos su opinión, potenciará su autoestima.
Y ello puede incluir, desde ser el encargado del cuidado de los animales de compañía, hasta la puesta a punto de las plantas de la casa. Un anciano es antes que nada, una persona que atesora experiencia y precisamente por ello debe ser consultado en la toma de las decisiones más habituales en el medio familiar. La poda de la parra del patio de la casa o, simplemente, el que él sea  quien dirija cuándo y cómo hacerlo, le harán percibir que es valorado.
Cuando en el entorno familiar hay niños, debe potenciarse su relación con el anciano, aún cuando ello pueda originarle cansancio. Es como estar en contacto con la vida.
Será beneficioso muchas veces, el diseñar conjuntamente con él, las actividades a realizar a corto y medio plazo y planificar los horarios más idóneos para todos, intentando incluso, crear necesidades a ser cubiertas con su ayuda.
El tiempo dedicado a actividades de tipo físico, de acuerdo con su estado, no puede olvidarse. Y para ello vale desde el simple paseo, hasta tareas manuales de sentado. Potenciar si sus capacidades lo permiten, la lectura y el escuchar la radio. Debatir con ellos temas de actualidad. Crearles aficiones y ayudarles a descubrir nuevas habilidades.
No debe tener excesivo tiempo libre, que le permita dormir durante el día. Si hace siesta, procurar que no sobrepase los 20 minutos. Hay que inculcarle como sea, que le necesitamos y que nos es imprescindible.

EL ANCIANO EN SOCIEDAD

Si es posible, se deben fomentar los contactos sociales, animándole a visitar a sus amigos sin tener en cuenta si ellos hace tiempo que no le visitan, e incluso planificando la periodicidad de tales reuniones. Deben estimularse los encuentros entre ancianos de similares caracteristicas, para actos lúdicos participativos.
Antiguamente, la creación de teleclubs en los pequeños nucleos rurales, donde los ancianos se juntaban para jugar partidas de cartas, ver corridas de toros o presenciar partidos de fútbol, supuso un paso muy importante en este aspecto. Hoy día, con muchos domicilios en los que hay dos o más televisores, han desaparecido, sin que en los pueblos pequeños se hayan creado alternativas de parecidas caracteristicas.
Un anciano no debe intuir que se le oculta a los demás, aunque esté discapacitado o tenga comportamientos a veces anómalos. Debe transmitirsele la certeza de saber que en cualquier encuentro familiar, estará con los demás, participando. Que nadie le oculta ni le margina. Que nadie le ignora. Que él, sigue siendo él, independientemente de su estado psicofísico.

LA MODIFICACION DE LOS HABITOS

Si la medicina en general, es la ciencia y el arte que probablemente más fuertemente se apoya en el sentido común, que se espera posea en grandes dosis el que la ejerce, la práctica de la psicogeriatría por el médico rural, debe tener ese sentido común como norte.
Pero es una enseñanza, la del sentido común, que no se prodíga, habitualmente, desde las Facultades de Medicina.
A la hora de la modificación de los hábitos del anciano, toda precaución y sensibilidad es poca. La comprensión  con sus actitudes y la valoración, como auténticos éxitos, de los pequeños logros conseguidos debe ser la norma.
Pero los cambios a introducir, deben ser previamente pactados y aceptados por el anciano. De nada vale la imposición, que conduce al recelo y a la desconfianza en la relación médico paciente, amén de a la inutilidad.
Si un anciano debe dejar de fumar, pensemos primero si realmente es necesario tal cambio. Si lo es, intentemos que lo comprenda, y si no lo acepta, más vale llegar a un consenso en el número de cigarrillos a disminuir. No tiene sentido, que la familia le retire su dinero de bolsillo para que no compre tabaco o que anule sus salidas para que otros no puedan proporcionarselo. Esa actitud le degrada y le humilla. Se siente manipulado y sin autonomía. No se le dejan tomar sus decisiones en libertad. Y son y deben ser, suyas.
Recuerdo la anécdota de un anciano que, con cierta asiduidad, acudía al final de mi horario de consulta para pedirme un cigarrillo, cuando era yo mismo, el que se lo había retirado por completo meses antes. La familia lo vigilaba abusivamente, le controlaba el dinero, e incluso a la vuelta a casa, le registraban los bolsillos en busca de tabaco, a pesar de mis instrucciones en contra de tales procederes. Descubrió, pasando el tiempo, que el único lugar seguro para fumar, sin ser visto, era el cigarrillo que se fumaba en la sala de espera con el propio médico que meses antes se lo había prohibído. Estoy seguro que ello no acortó, en absoluto, su vida y sí contribuyó a hacer su pesado diagnóstico, más liviano.
Si coincidimos en que la alimentación del anciano debe ser lo más variada posible, “poco de todo, pero de todo un poco”, coincidiremos tambien en que su dieta debe ser libre. Adaptada a sus gustos personales y con las limitaciones que en ciencia y conciencia deban establecerse. Cuando deban establecerse. Y con los suplementos que sean necesarios.Carece de sentido común, el retirar sistemáticamente al anciano cualquier alimento procedente de la tradicional matanza familiar del cerdo, cuando esa ha sido a lo largo de su vida, el pilar fundamental de su alimentación.
Las prohibiciones alimentarias, muchas veces no justificadas con la ciencia de la mano, han conducido a que en nuestros pueblos, numerosos ancianos, habitualmente solos, se alimenten casi en exclusiva de leche y bollería industrial. Es mucho más fácil, para el anciano que vive sólo y que frecuentemente, tiene limitaciones por la ausencia de piezas dentales o protesis inadecuadas. La consecuencia, es la malnutrición.
En los pacientes psicogeriátricos, los cambios severos en sus hábitos alimentarios suelen traducirse en la negativa a la ingesta de alimentos ó en el mejor de los casos, en un incremento notable de su ansiedad. Ni lo uno ni lo otro se justifican.
Y lo mismo por un simple café rebajado, que tampoco pasa nada, o por permitir un vasito pequeño de vino con la comida.
Vigilar la ingesta de liquidos, porque el anciano bebe poco, y los grados ligeros de deshidratación, no son infrecuentes. Todo ello, aumenta el riesgo de una descompensación de la patología orgánica de fondo.
Qué decir, del empeño en controlar las cifras de colesterol en ancianos de ochenta y más años, a cambio de introducir un disconfort innecesario en su vida. Nunca se demostró su eficacia. Y se hace.
 O la pasión, más acentuada en medicos jóvenes, por seguir al pie de la letra el último manual sobre hipertensión arterial, asumiendo el riesgo mucho más grave, sin duda, de la polimedicación en el paciente geriátrico. O de originar un flujo sanguineo cerebral insuficiente, con todas sus consecuencias.
Enfin, “primun non nocere”.
Y a veces, no es que la vida de por sí ya sea amarga, sino que además, le quitamos el azucar.


LA  POLIMEDICACION DEL ANCIANO

Mientras no se descubra lo contrario, uno de los mayores riesgos a los que se va a enfrentar el anciano en sus últimos años de vida, es sin lugar a dudas, la polifarmacia. En medicina, lo que no es necesario está formalmente contraindicado. Y este axioma, por conocido, es frecuentemente olvidado. Las interaciones medicamentosas, no siempre bien conocidas, junto a los efectos adversos y la idiosincrasia particular del paciente geriátrico, deben imponernos una reflexión constante en el uso de la farmacopea.
La coincidencia de enfermedades intercurrentes, origina cuadros complejos de dificil dominio farmacológico. Además, es frecuente que por la realización de interconsultas con distintos especialistas, el médico general reciba informes para el mismo paciente, que presentan interacciones o contraindicaciones entre sí. Establecer una escala de prioridades con objetivos a corto plazo es fundamental.
A veces, existen medidas terapéuticas eficaces que no tienen porque ser  necesariamente farmacológicas. No olvidar, que el higado de una mujer de 80 años, tiene 80 años, y no metaboliza como cuando tenía 40. Ni los riñones funcionan como antaño. Y la naturaleza proporciona una homeostasis, que es necesario tener en cuenta entre otras cosas para, alterarla lo menos posible.
¿ Nihilismo terapéutico para la vejez ?. No, pero experimentación, cuanto menos mejor. Y sobre todo, grandes dosis de sentido común.

LOS TRASTRORNOS DEL SUEÑO

Siempre que sea posible, y en el anciano psicogeriátrico también, daremos preferencia al empleo de las medidas no farmacológicas.
Es muy útil hacer recomendaciones para controlar los trastornos del sueño, comenzando por explicar al paciente los cambios fisiológicos que pueden considerarse como normales para su edad. Evitar la cama durante el día, las cabezadas postprandiales, hacer separación entre cena y acostarse, no tomar excitantes a partir del mediodía, dotar al dormitorio de la temperatura adecuada, más fresca que el resto de la casa, y de ausencia de ruidos. No tener despertador digital con numeros luminosos en la mesilla de noche, es una medida básica frecuentemente olvidada. El anciano se distrae viendo pasar las horas y no concilia el sueño, y cada vez que se despierta lo observa de nuevo. Ya no nos extraña, que al preguntar al anciano a que hora se ha despertado,nos deje boquiabiertos diciendo “ esta mañana a las 3.47 la primera vez y luego a las 4.23”. Lo mejor, ausencia de cualquier tipo de reloj a mano.
Si es posible, no utilizar hipnóticos, y cuando son necesarios, siempre por períodos recortados en el tiempo. Parece existir relación entre las fracturas de cadera del anciano,por caidas de sus pies, y el consumo de hipnóticos. En todo caso, que la prescripción parta de la actitud libre del médico, sin dejarse presionar por los familiares, situación harto frecuente.

LAS SITUACIONES DE  ABANDONO

Una de las situaciones  de más dificil solución para el medico general, es aquella que se presenta con pacientes psicogeriátricos que, a pesar de tener hijos, estan en realidad abandonados de hecho, tras el reparto prematuro de su patrimonio entre los herederos. La falta de una asistencia social eficaz, por los limitados recursos y la ausencia de plazas suficientes en residencias asistidas, origina situaciones de auténtico abandono, ante las que el médico se ve impotente. Suelen solucionarse, con el apoyo desinteresado de vecinos que se turnan en la ayuda, si ésta no se prolonga en el tiempo.
A ello se une la limitada economía del anciano, con pensiones a veces de auténtica supervivencia, insuficientes a todas luces para poder optar a una plaza en residencias de ancianos privadas.
Otras veces, el abandono no es físico, si no psicológico, tan dañino o más que el anterior, con falta de la dedicación necesaria, de higiene, de atención, de cariño. Es una forma encubierta de malos tratos.

EL ANCIANO EN UN MEDIO DESADAPTADO   

Una idea contra la que es necesario luchar, es aquella que manifiesta reiteradamente, que el problema del paciente psicogeriátrico, viene dado por su falta de adaptación al medio.
Mucho más lógico sería empezar a pensar en cómo adaptar el medio a las necesidades del anciano y no al revés.
Por ejemplo, es exigible el mantenimiento de unas normas elementales de higiene por parte del anciano, pero esa exigencia ya es de dudosa conveniencia, cuando muchos ancianos carecen de cualquier otra fuente de calor que no sea el modesto brasero de cisco en sus hogares.
 Las intoxicaciones por monóxido de carbono procedente de la combustión imperfecta de dichas fuentes de calor, son frecuentes aún, entre los ancianos en el medio rural. Añadamos a esa peligrosidad, que se producen en sujetos a veces con graves problemas respiratorios y cardíacos, que viven sólos gran parte del año.
La publicidad ha conseguido, que ancianos con modestos recursos económicos doten a sus humildes viviendas,de cuartos de baño lujosos, donde todo parece brillar en exceso. Y en especial, el suelo, con baldosas vitrificadas dónde antes había rugosas superficies de granito.Su peligrosidad es evidente cuando el pavimento está húmedo, siendo causa de no pocos accidentes domésticos. Sinembargo, no se instalan asideros de seguridad en el baño, lo que sería muy recomendable, ni duchas, mucho menos peligrosas a la hora de salir de ellas para el anciano que de la bañera.
En esas condiciones,solicitar la ducha diária de un anciano, o el cambio frecuente de la ropa interior en personas con problemas de incontinencia frecuentes, es pedir poco menos que  imposibles.
Como médicos, debemos luchar abiertamente contra cualquier tipo de discriminación en la asistencia médica a las personas en su etapa de vejez. Y sucede que ésta se dá, por ejemplo, cuando no se emplean los mismos medios diagnósticos en el estudio de las personas mayores que en los adultos jóvenes.
Mucho se habla del despistaje diagnóstico de los cuadros demenciales, cuando en realidad a los que se les practica un TAC ante ese diagnóstico clínico, son la excepción que confirma la regla, o cuando se ponen trabas de dificil evitación, para realizar una simple albuminuria en un anciano no hospitalizado, o que la realización de una prueba analítica de LDH o del antigeno carcinoembrionario, necesiten de la petición del especialista, y no simplemente la del médico de cabecera, que sería lo lógico.

EL APOYO SOCIAL

Un hecho de difícil comprensión, es que a la hora de tributar a la hacienda pública, seamos medidos todos por el mismo rasero, cuando lo que el estado devuelve al contribuyente, en forma de ayudas sociales, infraestructuras viarias, etc,  oscila notablemente en función del lugar de su residencia. Y los más perjudicados, habitualmente, son los pacientes ancianos que habitan en los pueblos pequeños.
El objetivo a conseguir entre todos esta claro. No se trata de intentar dar más años de vida al anciano, si no de dar más calidad de vida a esos años.
El papel a desempeñar por el médico general rural en el campo de la  asistencia a los pacientes psicogeriátricos, es fundamental y debe potenciarse. Sus limitaciones, no se deben tanto a la falta de conocimientos específicos, como a la ausencia de una infraestructura de  asistencia social idónea, hoy por hoy  de muy escasos recursos,en la que apoyar sus decisiones,

MEDICOS Y ...  MEDICOS

Si comenzabamos diciendo que la práctica de la medicina general se ve fuertemente condicionada por las circunstancias socioeconómicas y culturales del medio en que se ejerce, la traducción práctica es que al final esos rasgos diferenciales terminan dibujando diferentes perfiles de médicos.
El médico rural ha sido y es, el auténtico todo terreno de la medicina. El médico más integral, en el sentido amplio del término. Lo mismo vale para un roto, que para un descosido. Y trabaja a pie de obra. Sus zapatos, con orgullo, no son de suela legitima de cuero, si no de goma. Con los modernos Centros de Salud, lo será menos. Ha ganado libertad, ya no son de brega, las 24 horas del día. Ha perdido en convivencia con el paciente.
El médico general suburbano, ha sido el más vilipendiado de todos. El que más paciencia y tragaderas ha tenido que echarle a su profesión. El médico del descontento social, de la patología del disconfort, de la protesta sistemática del afiliado a la Seguridad Social que se cree con derecho a todo. Dificil ejercicio el suyo y digno de admiración. Ha tenido que tragar como auténtico expendedor de recetas, bajas y burocracia. Sus cupos grandes, sus pacientes agrios, excesivos y siempre contra reloj. Ni ha gozado de la confianza de sus pacientes, ni ha tenido las satisfaciones de la consideración por parte de sus enfermos de los médicos rurales. Con cupos siempre cambiantes. Pero es eficaz.
El médico general urbano, ha gozado desde siempre de los mejores medios en relación con los otros citados, personal auxiliar y condiciones de habitabilidad en sus consultas. Poco amigo de complicarse la vida tiene fácil la derivación, dilución de responsabilidades, y apoyo de los especialistas. Es el único que ha tenido posibilidad de apoyo por parte de asistentes sociales hasta hace poco. Su implicación con el paciente, ha sido menor.
Con el paso del tiempo, se han ido desdibujando las antaño, tan marcadas diferencias entre esos tres “modelos” de médico general. Con la creación de los Centros de Salud, que no han supuesto ventaja alguna, en puridad, para los pacientes, los modos de ejercer la medicina se han ido aproximando. Pero todos, hacia peor, hacial el modelo del médico general urbano. Deshumanización, falta de ilusión, desmotivación, mirar el reloj para ver cuanto falta de jornada, elusión de responsabilidades, siempre incordiados por la administración, exceso de burocracia, medicina de complacencia. Entre todos la mataron y ella sola se murió.
¿ Hay que volver al modelo de medicina tradicional ?. Pues volvamos, compañeros, volvamos.
Sin complejos.

Cuando el tratamiento a prueba es necesario


Autores:
Fernando Gonçalves Fernández*, Nicolás J. Gonçalves Fernández**, Fernando Gonçalves Estella ***
(*) Psicólogo, (**) Est. Psicología, (***) Médico General
 Introducción
Vicente es un varón de 83 años, que convive con su mujer, 8 años menor que él, con la que está casado desde hace 54 años. Tienen una hija que vive fuera, casada, con dos hijos.
Toda su vida la ha hecho en el campo dedicado a la ganadería y algo a la agricultura. Mientras estuvo activo, lo hizo por cuenta ajena, como capataz en una finca. Desde que se jubiló a los 65, ha trabajado en una pequeña explotación familiar a nombre de su mujer, preferentemente con vacas de ordeño. Ahora hace 6 años que dejó todo y pasa el tiempo entretenido con pequeños trabajos domésticos, el huerto familiar y media docena de conejos, “para matar el rato”, como él mismo dice. Es una persona extrovertida y habladora, aunque la mujer asegura que “siempre ha sido un poco recio, no crea, que me ha dado sus más y sus menos”.

Antecedentes personales
Recogidos con anterioridad, en su historia clínica destacan:
- Personalidad ansiosa ( “desde siempre ha sido nervioso y fíjese que unos mareos que le daban, a lo mejor cada seis u ocho meses, siempre aparecían cuando andaba preocupado por algo”, refiere la mujer). Anteriormente no ha necesitado medicación con psicofármacos
- Cuadros pseudovertiginosos con traducción clínica de inestabilidad en la marcha (“a días me ponía como borracho y me costaba andar a lo mío, no crea, que me iba para los lados como tonto”). El mismo los relaciona con situaciones especialmente estresantes de su vida laboral diaria, como problemas con el ganado o las tierras.
- Episodios súbitos de malestar, retrospectivamente compatibles con crisis de angustia, que le afectaron entre los treinta y los cincuenta años. En total no más de una docena de episodios de ese tipo, pero que parece le generaban una ansiedad anticipatoria importante, que él recuerda con especial vehemencia (“de repente me daba que iba a ponerme malo y, oiga, que me ponía malo, arrancaba a sudar y creía que me iba a morir y... que cosa más loca... se me pasaba bebiendo agua. A lo mejor estaba en el campo sólo y cuando lo notaba, es que me tenía que beber el primer agua que pillara, porque si no, me veía morir. Y aunque fuera de un charco, no le ponía reparos, que me tiraba a él a beber como un loco. Luego me quedaba un ratito quieto y me entraba un sudor, un sudor y en cinco minutos o así, a trabajar como si nada, aunque me quedaba un algo como nervioso, hasta la noche. Eso se me fue pasando sólo y hace años que no me da, aunque no quita que algún día...”).
- Bloqueo de rama derecha del haz de Hiss, sin interés clínico, (“el del corazón le dijo una vez que lo llevamos, por lo de esos repentes que le daban, que tenía un algo al corazón, pero que de eso no se preocupara que de eso no iba a morir y no necesitaba ningún tratamiento. Que lo único, que no abusara en las comidas de la matanza, porque le picaba algo a alto lo del colesterol y así lo ha hecho desde que tenía más o menos los sesenta años”).
- Dislipemia controlada en límites aceptables, solamente con dieta.
- Hipertrofia benigna de próstata, en tratamiento médico desde los setenta  y cuatro años (“no me he querido operar, que eso cuando no hay otro remedio, y con las pastillas esas de a la noche una, voy tirando bastante bien, aunque me miran cada año para ver como va la castaña, que me han dicho que es como una castaña, ¿no?, y que si la cosa fuera a mal, me tendrían que quitar parte. O algo así me dijeron, claro, que ustedes sabrán de esas cosas”).
- Osteoartrosis generalizada, con mayor repercusión estética que funcional y  que se traduce en deformaciones articulares evidentes, más de pequeñas articulaciones, y un andar peculiar, pero que no ha requerido medicación antiálgica más que muy esporádicamente (“de los huesos siempre he padecido un algo, pero como nunca he parado quieto... ya hace tiempo que un médico me dijo: Tú Vicente por eso no te pares, que si no, un día por un hueso otro por otro, te descuidas y quieto la lías, que luego no hay quien te haga mover más”).  
- Catarata bilateral a los 75 años, con intervención quirúrgica del ojo izquierdo, para implantación de lente intraocular (“de eso si que he quedado bien, oiga, que cosas se hacen hoy día; me lo hicieron de despierto, con los ojos abiertos y me vine para casa y ya veía. Y mire, que cuando a mi madre, que en gloria esté,  la operaron, tuvo que estar 8 días en la cama sin mover pie ni oreja, que no le dejaban hacer esfuerzos ni para orinar. Claro, que de eso hace casi cuarenta años”).
- Hipertensión arterial desde hace tres años, controlada con dieta hiposódica y un IECA con diurético (“de eso que le voy a decir que usted no sepa, bueno de eso y de todo, que me conoce desollao, ¿pues no van para 15 años que me lleva usted?, y mire que me lleva controlado, que no para de decirme Vicente, esto y Vicente, lo otro. Antes las cosas no eran así y a Don Inocencio íbamos ya reventaos, que si no para qué, y ahora... no les paramos de molestar día sí y día también”)

Antecedentes familiares
Padre fallecido a los cincuenta y un años, “de una rozadura de un zapato”. Debe leer en mi cara un gesto de asombro, porque enseguida añade “pues por lo menos yo he conocido en este pueblo a tres o cuatro que murieron de lo mismo que él, no crea, que antes, de eso se moría la gente, vaya que sí”. Cierto.
Madre fallecida a los 80 años, (“se fue apagando como una vela, pero no me diga de qué fue, que antes esas cosas...”).
Tuvo dos hermanos, emigrantes a Argentina en los años cincuenta, de los que no puede aportar datos de salud, ambos ya fallecidos.
Esposa, con antecedentes de tromboflebitis en pantorrilla derecha a los cincuenta años, traumatismo craneoencefálico con rotura del occipital a los sesenta y seis, (“nada, colgando la jaula del canario desde una silla, que me fui para atrás y a poco más y me estontono del todo, oiga”), y lumbalgias de repetición. Hace unos ocho meses, presentó un cuadro de dolor abdominal de etiología no clara, de unos 15 días de duración, motivo por el cual fue sometida a numerosas pruebas que finalmente no aportaron mayor luz y que remitió espontáneamente.

Motivo de consulta
Se produce una consulta previa, en ausencia del paciente, a la que acude sola su mujer alegando una renovación de recetas.
“No sé que le noto a Vicente, pero no esta en su ser. No es de ahora, que ya lleva así algún tiempo. Pero es que ahora está imposible de tratar. Desde hace cosa de seis meses le vengo notando que duerme mal. Se despierta muy temprano y se pone a enredar. No ha querido venir por más que le he dicho. Está como nervioso, de mal humor, y se enfada por cualquier cosa. Por las mañanas, en vez de levantarse a las nueve como hacía, ahora, como no duerme de noche se me queda hasta las once o más. Y después de comer, se echa otra vez y hasta la seis no hay quien lo haga salir de la cama. Pero lo que más me preocupa es que de noche dice bobadas sin venir a cuento, y habla, que nunca lo había hecho y tira patadas. La otra noche no paraba, para allá y para acá, y le dije que qué le pasaba, que no paraba quieto. A oscuras se puso a hablar conmigo como si nada, pero diciendo bobadas, que a veces le entendía y a veces no, hasta que me di cuenta que no hablaba conmigo, que creía que yo era otra persona, y me metió un susto de muerte. Le encendí la luz y me dijo que qué hacía yo allí, que quien era. Me miraba extrañao, fuera de sí, y la verdad que me asusté mucho. Le dije que fuera a orinar, para que se le pasara, y no sabía donde estaba el baño, ni acertaba a salir de la habitación, que se me quería salir por el armario. Así un buen rato, hasta que me puse a llorar y ya parece que volvió a su ser... no sé, no sé, pero para mí que se está levantando de la cabeza. A lo mejor, de repente dice que le estalla la cabeza y me pide que le dé algo. Dice que es como si se le subiera un calor insoportable a los sesos y hace unos gestos y unas cosas. Otras veces, que si las piernas le duelen y el brazo izquierdo y no se quiere levantar de la cama y empieza a tirar patadas al aire, a frotárselas y venga a frotar, y a quejarse en alto, a dar gritos. Le digo que las vecinas están para escuchar, ya me entiende, y yo por me los vecinos... Le digo que se las deje, que se va a hacer sangre, pero él como si nada, venga a frotar. Pero a veces me da miedo, porque veo que le fallan las piernas, como si no le tuvieran. Y si le digo algo... bueno, hace cosa de un mes, me levantó la mano... y eso Vicente, nunca en la vida. A lo mejor le digo que haga algo, y  anda como si llevara cosas de un lado a otro, pero no lleva nada. Cuidao no le vaya a pasar lo que a su madre, que él dice que no, pero al final, se levantó de la cabeza. Tengo miedo en que acabará esto”.
A los pocos días, según lo pactado, acude con su marido a consulta.
Vicente no es el de siempre, le encuentro nervioso. Cuando le hago una indicación para sentarse, confunde mi gesto y coge mi mano entre las suyas a modo de saludo. Parece que él mismo se extraña de su propio comportamiento y se sonríe. Dice que prefiere estar de pié y no acepta mi invitación a sentarse. Se ríe sin motivo alguno cuando le pregunto como se encuentra, y lo hace de un modo casi casi provocador, teatral. Habla de ratos con un dolor en las piernas insoportable, de aparición brusca y que cuando le da, lo mismo de día que de noche, le dura más de dos horas y no lo puede aguantar, lo mismo que el brazo izquierdo. Cambia de conversación y me pregunta por mi familia sin haberle dado pie a ello, y me tutea, cosa que jamás hizo. A veces, mientras me describe su sintomatología, se refiere a sí mismo en tercera persona y como con indiferencia (“es que cuando le duele, le duele a lo loco”, dice refiriéndose a sí mismo).  Está más hablador de lo habitual, con hilaridad y gesticula en exceso. Cuando le invito a ir hacia la camilla para explorarle, me rodea con su brazo por los hombros al mismo tiempo que emplea frases de un afecto hacia mí anormal en él. Se para, parece ausentarse mentalmente y me pregunta con extrañeza que quiero que haga, si se sienta o se sube de pie en la camilla. Mientras le exploro, me pregunta mi nombre, que conoce de años, ante el asombro y la tristeza de su mujer que presencia la escena y le recrimina por ello. Cuando al finalizar le digo que se levante, mira a su mujer sonriendo insistentemente, como  buscando ayuda.
La exploración física es la rigurosamente normal en él en todo. La exploración neurológica básica, sin datos de interés, salvo Romberg hacia el lado izquierdo dudoso. No hay dismetrías,pero no acierta a abotonarse la camisa y la mujer le tiene que poner el pantalón, a pesar de que él conserva una muy buena agilidad física para su edad. Y para el cinturón, que no acierta a colocar, tiene que intervenir de nuevo su mujer. Eso le enfada, el no acertar con las cosas y lo manifiesta abiertamente diciendo tacos.
La exploración psíquica no es normal. Se queja de que ya no tiene la memoria que tenía, que se le olvidan cosas, que no tiene paciencia para hacer lo de siempre. Se expresa sin asomo alguno de tristeza pero si de rabia contenida, con angustia, porque él mismo nota que algo anormal le está ocurriendo. “Si me diera usted un calabazón esto se terminaba antes y mejor”. Parecen no existir fallos en la atención, pero si en la concentración y a ratos en la orientación.
La tensión arterial, temperatura, glucemia, y resto de parámetros, los normales en él.
Decido posponer a un momento más adecuado la exploración con el mini exámen cognoscitivo de Lobo y otras escalas, para lo cual concertamos nueva consulta.
Cuatro días después. Acude de nuevo el matrimonio. Sabe que va a estar un rato con su médico y parece ilusionado por colaborar. Sin embargo su mujer está muy preocupada. Refiere:
“ Ayer por tres veces me anduvo diciendo que buena gana de andar molestando a todos, que cualquier día de estos coge una soga, se va a las cuadras y soluciona todo en un momento, que él no aguanta este dolor de piernas más. Y mire que esos dolores sólo son a ratos, pero se pone como un loco, igual que cuando le da eso a la cabeza, lo del calor ese, que dice que le va a estallar, y se pone a frotársela con las manos y a dar voces. A este paso no sé que va a ser de él. Antes de ayer, me levanté a eso de las seis de la mañana, porque lo había sentido por la cocina, y yo ya no me fío no siendo que me prepare alguna, y ¿sabe que hacía?, pues desnudo, si señor, desnudo como su madre lo trajo. Eso no es normal, ya me dirá. Estaba desnudo y eso él no lo ha hecho nunca. Le dije que se vistiera y se puso el pijama al revés. Y ayer, cuando le mandé a la cama a la noche, se metió desnudo y cuando llegué estaba destapado, como para que yo lo viera y cuando se lo eché en cara, se puso a mirarse, como si no se lo creyera y él a dar voces y yo a llorar. Le he preguntado que porqué lo hace y no me da razones. Creo que no se da ni cuenta a ratos. Veo que va a terminar mal, como su madre, pero a mi me va a quitar la vida a disgustos, y para mi que tengo que cualquier día me va a levantar la mano. Le he dicho a la hija que yo con él, sola, así no puedo estar porque veo que me va a preparar alguna y cuidado si no... hasta le tengo que afeitar porque no es para hacerlo y encima se enfada, pero claro, no le voy a dejar a él con la navaja de la mano tal como está, que lo mismo la prepara”.
Cuando le pregunto a él por lo que su mujer me está contando, contesta sonriendo: “Si es que me dan unas cosas más raras a la cabeza... como prontos... mire que desnudarme yo... pero a qué ton. Tengo un algo que me tiene trastornao. Me pongo muy nervioso, y dicen que hago bobadas... pero es que no soy para sujetarme. Es que lo de la cabeza cuando me da... entre eso y las piernas me traen agotao. A lo mejor, de repente estoy bien, y al rato como un borracho, que no acierto a entrar por las puertas”.
Se realizan los siguientes test y escalas:
- Mini exámen cognoscitivo, puntaje 18, deterioro cognitivo moderado.
- Escala de depresión de Yesavage, puntaje 22, depresión establecida.
- Escala de Hachinski, puntaje 13, etiología vascular.
- Escala de Blessed de deterioro (DRS), puntaje 13, deterioro  evidente.
- Escala de Blessed, Test cognitivo (IMCT), puntaje 17, deterioro    cognitivo evidente.
- Test de estado mental (abreviado o SPMSQ), puntaje 6, trastorno cognitivo moderado.
- Subescala de depresión de Goldberg (EADG), puntaje 7, sospecha de depresión

Decido derivar a Urgencias, para consulta urgente con Neurología, dado su estado, en el que parece existir, además, un difícil control por parte de la familia en sus periodos de agitación, con riesgo tanto para la integridad física del propio paciente, como de su cuidadora. Parece tratarse de un cuadro de demencia, iniciado hace unos cuatro meses según refieren, que progresa muy rápidamente. Se intenta descartar una demencia reversible por neoformación cerebral, una demencia vascular tipo multinfarto, o incluso un episodio depresivo. Si nos atenemos exclusivamente a la clínica, cumple criterios suficientes para cualquiera de ellos. Se desechan simulación y trastorno ficticio, delirium, enfermedad de Alzheimer, y psicosis seniles.




Resumen del informe hospitalario
Exploración física y constantes, normales. Analíticas de sangre y orina y radiología craneal y de tórax, sin hallazgos de interés. ECG habitual en él, con su BRDHH. Informe de TAC: pequeños infartos lacunares antiguos sin relación con el cuadro clínico actual. Al final del informe de urgencias hospitalario, consta como diagnóstico Insuficiencia vascular cerebral, y luego la típica frase de “control por médico de atención primaria o psiquiatra de referencia”. Seis horas más tarde, regresa a su casa.

Diagnóstico y tratamiento
Una vez descartada patología orgánica cerebral severa, por técnicas de neuroimagen, se decide control por médico de atención primaria. Valorados los test y escalas, que se le han realizado al paciente en consulta, así como el resto de la historia clínica y las pruebas complementarias que se le realizan en hospital, se decide efectuar diagnóstico diferencial entre demencia y depresión. El diagnóstico hospitalario de puertas de “insuficiencia vascular cerebral” es tal cajón de sastre que se desecha, no por incierto, pero sí por incompleto. Es evidente que dada su edad, puede existir, pero no avala ni puede justificar la gran mayoría de los datos de la anamnesis. Hasta tal punto es así, que en el informe del TAC puede leerse de...”sin relación con el cuadro clínico actual”.
Se aventura, como diagnóstico de presunción, el de pseudodemencia depresiva y por ello, se prescribe tratamiento psicofarmacológico, ex-juvantibus, con paroxetina, 20 mgr. al desayuno y clorazepato dipotásico 10 mgr. al acostarse, utilizándose como analgésico metamizol.
Se le explica a la familia la finalidad del tratamiento, que es a prueba, de su previsible sedación inicial,  así como de su probable recuperación, que será paulatina y que exigirá la necesidad de saber esperar con calma la llegada de la mejoría. Se acuerda nueva cita pasados cinco días.
A la nueva consulta, el paciente acude con su mujer, ambos con otra cara. Refieren que ha comenzado a dormir mejor, aunque está algo “aplastao” durante el día, pero que “ya no le dan esos prontos tan fuertes que le daban” y los dolores han ido disminuyendo de intensidad.
Quince días más tarde, prácticamente los dolores erráticos han desaparecido, el control de los impulsos se va recuperando, y la actividad que realiza es casi la normal en él, aunque persiste la somnolencia  previsible por la asociación de la benzodiacepina. Se reduce el clorazepato a 5 mgr. por noche, durante 10 días más, pasados los cuales, se le retira completamente.
Al mes del inicio del tratamiento, Vicente es otro, porque vuelve a ser el de siempre.  Ha mejorado en todos los aspectos tanto físicos como psíquicos, se muestra alegre, correcto, no agresivo y su comportamiento es congruente con su estado de ánimo, con recuperación de sus fallos cognitivos y de la capacidad de concentración. Continuará  la medicación con paroxetina y las revisiones se establecerán mensualmente hasta pasados seis meses, para después, si todo va según lo esperado pautarlas cada dos.

Comentario
Se trata de un paciente anciano, con antecedentes de ansiedad y crisis muy sugerentes retrospectivamente de trastorno por angustia, (crisis de pánico) que desaparecieron por si mismas hace años, con un proceso de pseudodemencia depresiva, que debutó al poco tiempo de que su mujer y única conviviente, fuera sometida a numerosas pruebas para despistaje de patología orgánica grave, proceso que fue seguido por el paciente con gran preocupación y que pudo haber actuado como efecto gatillo en la aparición del cuadro clínico. Pensó, por primera vez en su vida, que su mujer iba a fallecer antes que él y que se quedaría solo. Esa idea, recuerda ahora que está recuperado, le atormentó en aquellos días.
Descartada la patología orgánica cerebral grave, era necesario efectuar el diagnóstico diferencial entre demencia y depresión, detalle que en pacientes de edad avanzada, con frecuencia no es nada fácil.
A pesar de los test y escalas que se realizaron al paciente y reevaluado en detalle su curso clínico, no podía establecerse con claridad un diagnóstico firme. Se entrelazaban datos que podían hacer sospechar el carácter isquémico, la demencia senil o la depresión, e incluso varios de esos diagnósticos a la vez, situación no rara en pacientes ancianos.
Son casos frecuentes, y en tales circunstancias, cuando no hay mayor seguridad, es recomendable y lícito, prescribir un tratamiento antidepresivo a prueba, y esperar los resultados, que ayudarán o no, a la confirmación diagnóstica. Será fundamental la elección del antidepresivo que más convenga a la situación clínica de cada paciente.
En el caso de que se trate de un cuadro de demencia senil, no habrá empeoramiento alguno, ni habremos sometido al paciente a riesgos innecesarios. Si se tratare de un problema vascular cerebral, tampoco conllevará mayores riesgos. Por el contrario, en ambos casos, puede incluso mejorar parcialmente la sintomatología. Pero cuando se trata de un episodio depresivo, la remisión clínica, que será evidente, confirmará nuestro diagnóstico de sospecha. Es la denominada pseudodemencia depresiva, con frecuencia infradiagnosticada y no tratada.
Nuestro paciente se ha recuperado de un modo muy favorable. Es más: su mujer ha sido sometida recientemente a una mastectomía ampliada, al haberle sido detectado un carcinoma ductal en mama izquierda. Este proceso, ha sido seguido por nuestro paciente con absoluta normalidad de ánimo, que conoce y acepta el diagnóstico, siendo él actualmente quien realiza las labores domésticas, ayudando a la hija de ambos, a plena satisfacción y con disposición envidiable.
En casos como el que presentamos, el papel del médico de cabecera es fundamental. Por su conocimiento previo del estado del paciente en su medio y de los que con él conviven, puede detectar y valorar los cambios surgidos con celeridad, marcar las directrices en el despistaje diagnóstico y llevar a cabo un tratamiento correcto, no sólo farmacológico si no integral. Será él, en todo caso, el encargado de vigilar la evolución posterior del anciano enfermo, así como de detectar y controlar el nivel de tolerancia y las dudas de convivientes y cuidadores.
Siempre estará en contacto con ellos, máxime teniendo en cuenta que con desgraciada frecuencia en nuestro medio, el cuidador del anciano, es otro anciano como él, que necesitará nuestra supervisión a su labor, nuestro apoyo y nuestra ayuda.